所屬縣市(目前僅開放苗栗縣)

車主名稱/公司名稱(行照登錄)

身分證號/統編

聯絡人

電話

手機號碼(填寫手機號碼可提供標章逾期簡訊通知，並僅此用途)

地址

電子信箱

使用者帳號(登入使用)

密碼(登入使用)